Brugada 综合征、长 QT 综合征、早期复极… 如何治疗看这篇就够了

1991 年 ESC 在西西里岛（Sicily）制定。根据电生理机制中的发病环节包括心肌细胞膜上离子通道、受体、离子泵等进行分类。

优点：这个分类在指导药物治疗的理论上前进了一步，在治疗策略上有积极的意义。

缺点：由于药物作用的复杂性，不适合在常规的临床工作中进行实际应用，因此没有得到临床工作者及医学教育人员的广泛接受。

（3）2018 抗心律失常药物现代分类及修订

新分类保留了 VW 分类的基本框架，也吸取了西西里分类的长处，在原有 Ⅰ～Ⅳ 类基础上扩展为 8 大类，21 个亚类，涵盖了目前临床应用中的具有抗心律失常作用的药物和还在开发中的药物。通过上游机制降低心律失常及其死亡率，对抗心律失常药物的多靶点作用和致心的药物律失常作用做了深度分析。

（4）抗心律失常药物临床应用中国专家共识 2023 年分类

在保特 VW 分类基本框架的基础上，结合了 2018 年最新抗心律失常药物分类的部分内容：

Ⅰ 类药物分类中增加了 Ⅰd（晚钠电流抑制剂）亚类；

Ⅳ 类药物中增加了 Ⅳb（肌浆网雷诺定受体钙释放通道阻滞剂）亚类；

其他类中增加了新的 Ⅰf（起搏电流）抑制剂和其他自主神经调节剂，以及腺苷等；

囊括以往常用于治疗心律失常的药物如异丙肾上腺素、肾上腺素、阿托品、地高辛等；

结合中国临床实际补充了尼非卡兰等药物。

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遗传性心律失常的治疗

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LQTS

LQTS 是以心电图上 QT 间期延长为特征的心室肌复极障碍，可导致 尖端扭转室性心动过速（TdP），也可增加心脏性猝死（SCD）的风险。LQTS 患者的主要症状包括晕厥、癫痫发作、心搏骤停和 SCD。先天性 LQTS 中发现了多达 17 个基因的致病变异，3 种主要基因亚型占基因检测的 90%，命名为 LQT1、LQT2、LQT3。

不同基因型诱发因素不同，LQT1 患者主要发生运动、游泳相关心律失常事件。LQT1 患者对运动的敏感性可能与运动期间 QT 间期延长加重有关；LQT2 患者通常发生听觉刺激（如闹钟、电话铃声）诱发的心律失常；LQT3 患者则主要在休息或睡眠中发生心律失常的风险最高，在运动或负荷状态下发生的心律失常更少，因为心动过速会显著缩短 LQT3 患者的 QTc 间期。

（1）治疗原则

核心目标：预防尖端扭转型室速（TdP）和猝死；

基础治疗： β 受体阻滞剂为一线药物（尤其对 LQTS1/2）；

基因型指导：根据突变类型（LQTS1/2/3）调整药物选择；

联台治疗：对高风险患者需结合 ICD 植入。

（2）药物治疗

对于 LQT 综合征，最主要的治疗推荐是 β 受体阻滞剂。

但 β 受体阻滞剂对于不同类型的 LQT 的疗效并不一样，一项多中心回顾性队研究纳入 382 例 LQT1 或 LQT2 患者，其中 134 例使用普萘洛尔，147 例使用美托洛尔，101 例使用纳多洛尔治疗，随访 8 年。研究结果首次揭示在降低症状性 LQTS 患者心脏事件上普萘洛尔和纳多洛尔优于美托洛尔；在缩短心脏复极时间上，普萘洛尔优于纳多洛尔和美托洛尔，尤其是在 QTc 明显延长的高危患者中。因此， 推荐症状性 LQT1 和 LQT2 应用普萘洛尔或纳多洛尔。

钠通道阻滞剂美西律，能够抑制晚钠电流，缩短 QT 间期，不仅能缩短 LQT3QTc，也可显著缩短其他 LQTS（特别是 LQT2）的 QTc，减少 TdP 风险。

另有荟萃分析发现，美西律、氟卡胺、雷诺嗪均显著缩短 QTc，其中美西律缩短最为显著。

（3）其他药物治疗

钾和/或螺内酯：一般无需常规补钾和/或使用保钾药物，但对于 ICD 后频繁放电或风险高但未植入 ICD 的 LQTS 患者，无论何种基因型，可采取保钾治疗。

（4）特殊人群用药

孕妇：普萘洛尔（胎盘透过率低）优于纳多洛尔；

儿童：按体重调整剂量，监测低血糖和心动过缓。

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SQTS

SQTS 是一种罕见的遗传性离子通道病（影响离子在细胞膜通道中移动），可导致心脏结构正常的个体出现明显 QT 间期缩短和 SCD。SQTS 中的离子通道缺陷导致复极时间异常缩短，患者易发生房性和室性心律失常。SQTS 具有遗传异质性，已发现 8 个不同基因的突变，这些基因编码不同的心脏离子通道，根据发现的时间顺序命名为 SQT1-SQT8。

（1）药物治疗目标

延长有效不应期（ERP），抑制折返性心律失常；

纠正离子通道异常（如抑制 Kr、IKs 等钾电流）；

降低室颤风险，尤其对无法植入 ICD 或 ICD 禁忌患者。

（2）药物治疗

关于 SQTS 药物治疗的资料非常少，大部分数据来自 SQT1 患者。

一项研究在 6 例 SQT1 患者中检验了 4 种药物，氟卡尼、索他洛尔、伊布利特和双氢奎尼丁对电生理特性的影响。结果发现， 只有双氢奎尼丁使 QT 间期恢复正常，延长了心室 ERP，预防了 EPS 诱发 VF。随访 1 年发现，双氢奎尼丁组患者始终无症状，且没有检测到后续室性心律失常发作。

另一项来自欧洲的 SQTS 注册研究，评价奎尼丁对不同基因类型的 SQTS 的 QTc 影响，结果发现随访 5 年过程中，单纯应用奎尼丁或奎尼丁联合 ICD 治疗，均没有发生心律失常事件， 表明奎尼丁对 SQTS 治疗有效，可作为首选药物。由于奎尼丁治疗窗窄，为避免毒性，患者需定期监测血药浓度和心电图。

（3）其他药物

索他洛尔可作为 SQTS 的其它用药选择，部分病例报告显示其可延长 QTc，但疗效弱于奎尼丁，由于索他洛尔有促心律失常风险（尤其 TdP），因此需住院启动治疗。氟卡尼目前为实验性用药，对部分 KCNH2 突变患者有效，但存在增加 Brugada 样心电图改变风险的争议。

（4）特殊人群用药

孕妇：避免奎尼丁（子宫收缩风险），可试用索他洛尔；

儿童：奎尼丁按体重调整剂量（1～2 mg/kg q6h）。

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Brugada 综合征

Brugada 综合征是一种外显率不定的常染色体显性遗传病，其致病性突变发生在编码心肌钠通道亚基的 SCN 基因（SCN5A）上。SCN5A 功能缺失，导致右心室心肌钠通道失活加速和瞬时外向钾电流（Ito）增强，造成电压梯度导致 VT/VF，包括无表达、电压和时间依赖性激活的改变，以及从失活中恢复的时间缩短或延长。

（1）药物治疗

目前临床应用的唯一能显著阻断 Ito 电流的药物是奎尼丁。症状严重、有心脏骤停先兆的患者，需要植入 ICD；若还有发作，则服用奎尼丁。

对于无症状或具有诱因的 Brugada 综合征患者，不建议常规药物治疗，仅随访足以。Brugada 综合征导致的电风暴较少见，静脉异丙肾上腺素可使 Brugada 综合征患者心电图正常化并可预防电生理检查时 VF 的诱发，表明异丙肾在电风暴时可能具有治疗价值。

（2）其他药物

西洛他唑：通过 CAMP 途径增强钙电流；

雷诺嗪：新型晚钠电流抑制剂；

替地沙米：实验性 lto 阻滞剂。

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CPVT

CPVT 是一种遗传性心律失常，无结构性心脏病，由运动或情绪变化诱发双相性或多形 VT。

心律失常通常无症状，直接发生晕厥或心脏骤停，静息心电图正常。通常起于儿童期或者青春期，但也有在 30 多岁首次发作的病例。

目前已有 7 个基因（RYR2，CASQ2，TRDN，TECRL，CALM1-3）确定与 CPVT 相关。基因编码蛋白直接或间接影响心肌细胞内钙稳态，特别是在 β 肾上腺素能应激下介导舒张期肌质网释放钙离子，最终导致细胞内钙超载，继而延迟后除极和触发活动，诱发 VT/VF。

（1）治疗目标

终止多形性 VT 的急性发作；

植入 ICD 联合抗肾上腺素能药物，预防心搏骤停和持续性 VT；

尽量减少 VT 复发。

（2）药物治疗

β 受体阻滞剂是治疗 CPVT 的基石，不同研究报道的有效性具有异质性。

一项包含 403 例 CPVT 患者的荟萃分析，随访 4 年和 8 年，评价其对所有心律失常事件的效应，包括晕厥、心脏事件存活、SCD、近致死心律失常事件，研究结果发现使用 β 受体阻滞剂进行 CPVT 治疗的患者，心脏不良事件的发生率更低。

另一用于 CPVT 治疗的药物就是氟卡胺，通过阻断 RYR2 通道和抑制钙离子从肌浆网中释放而减少钙超载和延迟去极化的发生。有证据表明，在抑制 CPVT 患儿的心脏事件发生方面， 氟卡胺和 β 受体阻滞剂联合治疗比单用 β 受体阻滞剂治疗更有效。

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早复极综合征

早复极综合征是一种以 ST-T 改变为主要表现的心电综合征。奎尼丁对 Ito 电流阻滞剂有效，可能对早复极综合征有效。异丙肾上腺素则是另一种有效药物，静脉内输注异丙肾上腺素可有效预防室颤并使 J 波和 Brugada 样波消失，对早复极综合征的室颤风暴有效。

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小结

（1）LQTS：β 受体阻滞剂治疗是基础，LQT1 > LQT2 > LQT3；基因特异性治疗 - 美西律；

（2）SQTS：药物仅在拒绝 ICD 或无法安装 ICD 或 ICD 后 VA 负荷重时考虑，或无症状但有 SCD 家族史者；

（3）Brugada 综合征：奎尼丁仅是辅助治疗；

（4）早复极综合征：奎尼丁仅是辅助治疗；

（5）CPVT：β 受体阻滞剂治疗是重要治疗；氟卡胺是二线选择。

电风暴：

Brugada 综合征、SQTS、早复极综合征：异丙肾上腺素；

CPTV：β 受体阻滞剂。

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